（介護予防）地域密着型サービス事業所の指定等に関する資料（指定・更新・変更 等）

新規指定申請書

様式第1号(Excelファイル:27.9KB)

変更届書

様式第4号(Excelファイル:23.4KB)

再開届出書

様式第5号(Excelファイル:21.5KB)

廃止・休止届出書

様式第6号(Excelファイル:24.3KB)

指定更新申請書

様式第7号(Excelファイル:27KB)

指定辞退届出書

様式第8号(Excelファイル:22.9KB)

付表・別添

夜間対応型訪問介護事業所

付表1、別添(Excelファイル:35.7KB)

認知症対応型通所介護事業所・介護予防認知症対応型通所介護事業所（単独型・併設型）

付表2-1、別添(Excelファイル:38.9KB)

認知症対応型通所介護事業所・介護予防認知症対応型通所介護事業所（共用型）

付表2-2、別添(Excelファイル:39.9KB)

小規模多機能型居宅介護事業所・介護予防小規模多機能型居宅介護事業所

付表3、別添(Excelファイル:49.3KB)

認知症対応型共同生活介護事業所・介護予防認知症対応型共同生活介護事業所

付表4、別添(Excelファイル:42.7KB)

地域密着型特定施設入居者生活介護事業所

付表5、別添(Excelファイル:39.8KB)

地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護

付表6、別添(Excelファイル:48.4KB)

定期巡回・随時対応型訪問看護事業所

付表7、別添(Excelファイル:34.7KB)

看護小規模多機能型居宅介護事業所

付表8、別添(Excelファイル:51.5KB)

地域密着型通所介護（療養型通所介護）事業所

付表9、別添(Excelファイル:31.9KB)

指定及び指定の更新の申請時の標準添付書類一覧

別表第1(Excelファイル:14.9KB)

変更届への標準添付書類一覧

別表第2(Excelファイル:16KB)

参考様式

従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表

参考様式1、別添(Excelファイル:36.5KB)

※対象の事業の下記Excelを使用して提出ください。

参考様式1-1 勤務表 夜間対応型訪問介護(Excelファイル:177.5KB)

参考様式1-2 勤務表 認知症対応型通所介護(Excelファイル:304.9KB)

参考様式1-3 勤務表 小規模多機能型居宅介護(Excelファイル:218.9KB)

参考様式1-4 勤務表 認知症対応型共同生活介護(Excelファイル:217.7KB)

参考様式1-5 勤務表 地域密着型特定施設入居者生活介護(Excelファイル:197.5KB)

参考様式1-6 勤務表 地域密着型介護老人福祉施設入所者者生活介護(Excelファイル:320.8KB)

参考様式1-7 勤務表 定期巡回・随時対応型訪問介護看護(Excelファイル:190.1KB)

参考様式1-8 勤務表 看護小規模多機能型居宅介護(Excelファイル:219.5KB)

参考様式1-9 勤務表 地域密着型通所介護(Excelファイル:305.2KB)

参考様式1-10 勤務表 療養通所介護(Excelファイル:291KB)

参考様式1-11 勤務表 汎用(Excelファイル:136.9KB)

管理者経歴書

参考様式2(Excelファイル:17.1KB)

平面図

参考様式3(Excelファイル:11.9KB)

設備・備品一覧表

参考様式4(Excelファイル:13.4KB)

利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要

参考様式5(Excelファイル:11.5KB)

誓約書

参考様式6(Excelファイル:20.5KB)

介護支援専門員の氏名及びその登録番号

参考様式7(Excelファイル:11.3KB)

計画作成担当者経歴書

計画作成担当者経歴書(Excelファイル:14.6KB)