福祉用具購入費支給申請書

添付書類

・領収書

・福祉用具のパンフレット、その他福祉用具の概要を記載した書面

・福祉用具購入委任状（福祉用具の受領について委任する場合）

・福祉用具購入費等受領委任届（受領委任払い制度を利用する場合）

※その他必要となる書類がある場合があります。

健康高齢者支援課

健康高齢者支援課介護保険班

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電話番号：0470-62-1118
ファックス：0470-63-1252

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