住宅改修費支給申請書

添付書類

・住宅改修が必要な理由書（介護支援専門員等が作成したもの）

・改修前の写真

（撮影日が入ったもの、改修の箇所ごとに改修部分が明確になっているもの）

・図面（平面図等）

・工事費見積書・内訳書

（工事を行う箇所、内容及び商品名や規格等が詳細に明記したもの、一式などは不可)

・住宅改修委任状(住宅改修の受領について委任する場合)

・住宅所有者の承諾書(被保険者と住宅の所有者が異なる場合)

・介護保険住宅改修に関わる承諾書(認定申請中、入院中、入所中の場合)

・福祉用具購入費等受領委任届(受領委任払い制度を利用する場合)

※その他必要となる書類がある場合があります。

健康高齢者支援課

健康高齢者支援課介護保険班

〒298-8501
千葉県いすみ市大原7400番地1

電話番号：0470-62-1118
ファックス：0470-63-1252

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