児童医療費支給申請書

更新日:2021年05月10日

児童医療費助成事業(高校生の医療費助成事業)に使う申請書です。

申請の際には、本ページの「支給申請書」と「同意書」のほか下記の添付書類を持参ください。

その他の添付書類

  • 領収書(診療点数が記載されたもので支払日の翌日から2年以内のもの)
  • 児童の保険証
  • 児童の学生証(ただし、既に卒業した場合は卒業証書でも可能)
  • 保護者名義の口座が確認できる通帳またはキャッシュカード
  • 印鑑

担当課

子育て支援課 子育て支援班 電話0470-60-1120

この記事に関するお問い合わせ先

子育て支援課 子育て支援班

〒298-8501
千葉県いすみ市大原7400-1

電話番号:0470-60-1120
ファックス:0470-63-1252

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