様式第７号（第３条関係）

指定居宅介護支援事業所廃止（休止・再開）届出書

年　　月　　日　

　いすみ市長　　　　　　　　　　様

　所　在　地　　　　　　　　　　　　
申請者　　名　　　称　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　　

　次のとおり事業を廃止（休止・再開）したので、届け出ます。
	介護保険事業所番号											
廃止（休止・再開）する事業所	名　称	
	所在地	
廃止（休止・再開）の別	廃止　・　休止　・　再開	
廃止（休止・再開）の年月日	年　　月　　日	
廃止（休止）の理由	

	
現に居宅介護支援を受けていた者に対する措置（廃止又は休止の場合のみ）	

	
休止予定期間	年　　月　　日 ～　　　　年　　月　　日　	
備考　事業の再開に係る届出にあっては、施行規則に定める当該事業に係る従事者の勤務の体制及び勤務形態に関する書類を添付してください。