様式第４号（第10条関係）

介護予防・日常生活支援総合事業指定事業者変更届出書

年　　月　　日　

　いすみ市長　　　　　　　　　　様

所在地　　　　　　　　　　　　　　　　　　
事業者　名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　

　次のとおり指定を受けた内容を変更しましたので届け出ます。
　	介護保険事業者番号										
指定内容を変更した事業所
(　施　設　)	名称	
	所在地	
サービスの種類	　	
変更があった事項	変更の内容	
1	事業所・施設の名称	(変更前)	
2	事業所・施設の所在地		
3	申請者の名称		
4	主たる事務所の所在地		
5	代表者の氏名、住所及び職名		
6	定款・寄附行為等及びその登記事項証明書又は条例等(当該事業に関するものに限る。)		
7	事業所・施設の建物の構造、専用区画等	(変更後)	
8	事業所・施設の管理者の氏名及び住所		
9	運営規程		
10	第1号事業支給費の請求に関する事項		
11	役員の氏名及び住所		
12	その他の事項		
変更年月日	　　　　　年　　月　　日	
備考
１　該当項目番号に○を付してください。
２　変更内容が分かる書類を添付してください。