様式第５号（第10条関係）

介護予防・日常生活支援総合事業指定事業廃止（休止・再開）届出書

年　　月　　日　

　いすみ市長　　　　　　　　　　様

所在地　　　　　　　　　　　　　　　　　　
事業者　名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　

　第１号事業を廃止したい（休止したい・再開したい）ので届け出ます。
　	介護保険事業者番号										
廃止（休止）する又は
再開した事業所	名称	
	所在地	
サービスの種類	　	
廃止・休止・再開の別	廃止・休止・再開	
廃止・休止・再開年月日	年　　　月　　　日	
廃止・休止する理由		
現にサービス又は支援を
受けている者に対する
措置（廃止・休止する
場合に限る。）		
休止予定期間	　　　年　　月　　日　～　　　年　　月　　日