様式第１号（第６条関係）

	受付番号	　	

介護予防・日常生活支援総合事業指定事業者指定申請書
年　　月　　日　
　いすみ市長　　　　　　　　　　様
所在地　　　　　　　　　　　　　　　　
申請者　法人の名称　　　　　　　　　　　　　　
名称　　　　　　　　　　　　　　　　
　介護予防・日常生活支援総合事業に係る指定事業者の指定を受けたいので、次のとおり申請します。
　	事業所所在市町村番号	　	
申請者	フリガナ	　	
	名称	　	
	主たる事務所の所在地	(郵便番号　　　―　　　　　　)
　　　　　県　　　　　郡市
　	
		(ビルの名称等)	
	連絡先	電話番号	　	FAX番号	　	
	法人の種別	　	法人所轄庁	　	
	代表者の
職名・氏名
・生年月日	職名	　	フリガナ		生年月日	　　　年　月　日	
				氏　名				
	代表者
の住所	(郵便番号　　　―　　　　　　)
　　　　　県　　　　　郡市
　	
指定を受けようとする
事業所の種類	事業所等
の所在地	(郵便番号　　　―　　　　　　)
　　　　　県　　　　　郡市
　	
	同一所在地において行う事業の種類	実施事業	指定申請をする
事業の事業開始
予定年月日	既に指定を受
けている事業
の指定年月日	様式	
	介護予防訪問介護相当サービス	　	　	　	付表１	
	介護予防通所介護相当サービス				付表２	
	緩和型訪問サービス		　　	　	付表１	
	緩和型通所サービス				付表２	
介護保険事業所番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	(既に指定を受けている場合)	
指定を受けている他市町村名	　	
医療機関コード等	　	　	　	　	　	　	　	　	
備考
１　「受付番号」「事業所所在市町村番号」欄は、記載しないでください。
２　「法人の種別」欄は、申請者が法人である場合に、「社会福祉法人」「医療法人」「社団法人」「財団法人」「株式会社」「有限会社」等の別を記入してください。
３　「法人所轄庁」欄は、申請者が認可法人である場合に、その主務官庁の名称を記載してください。
４　「実施事業」欄は、今回申請するもの及び既に指定を受けているものについて、該当する欄に「○」を記入してください。
５　「既に指定を受けている事業の指定年月日」欄は、介護保険法による指定事業者として指定された年月日を記載してください。
６　保険医療機関、保健薬局、老人保健施設又は老人訪問看護ステーションとして既に医療機関コード等が付番されている場合には、そのコードを「医療機関コード等」欄に記載してください。複数のコードを有する場合には、適宜様式を補正して、その全てを記載してください。
添付書類　指定の更新を受けようとする事業の種類に応じた添付書類は、市長が別に定める。