様式第１号（第５条関係）

いすみ市孫の手生活援助利用申請書
年　　月　　日　

　いすみ市長　　　　　　　　　　様

住所
申請者　氏名　　　　　　　　　　　
電話番号
援助対象者との続柄（　　　　　）

いすみ市孫の手生活援助事業実施要綱第５条第１項の規定により、下記のとおり申請します。
　この申請にあたり必要な状況等の把握について市が調査すること、及び指定事業者と市が情報共有することを承諾します。
記

援助対象者	氏名		性　別	男・女	
	住所	いすみ市	
	居所	いすみ市	
	生年月日	年　　月　　日	年齢	　　　　 歳	
	電話番号	自宅	携帯	
希
望
す
る
援
助	種類	内容等	
	１	家の周りの草取り及び草刈り		
	２	家の周りの生垣及び庭木の手入れ		
	３	家屋、家財、備品等の軽易な修繕等		
	４	家庭ごみの収集及び搬出		
	５	日常生活用品の買物		
援助を希望
する理由		
世
帯
状
況	氏　　　名	生年月日	年　齢	続　柄	備　考	
		明・大・昭　　年　　月　　日				
		明・大・昭　　年　　月　　日				
		明・大・昭　　年　　月　　日				
※　希望する援助の種類の番号を○で囲んでください。