様式第3号(第7条関係)

成年後見人等報酬助成請求書

年　　月　　日　　

　いすみ市長　　　　　　　　　　様

請求者　住所　　　　　　　　　　　　　
(成年後見人等)　氏名　　　　　　　　　　印　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　

　　　　　年　　月　　日付け　　達第　　号をもって交付決定された成年後見人等に対する報酬の助成について、いすみ市高齢者成年後見制度利用支援事業実施要綱第7条の規定により、下記のとおり請求します。

記

助成金交付請求額　　　　　　　　　　　　円

振込希望金融機関	銀行　　　　　　　　　本店
信用金庫　　　　　　　　　支店
信用組合　　　　　　　　　支所
農業協同組合　　　　　　　　　出張所	
口座種別	普通　・　当座	
口座番号	　	
フリガナ	　	
口座名義人