様式第1号(第6条関係)

成年後見人等報酬助成申請書

年　　月　　日　　

　いすみ市長　　　　　　　　　　様

申請者　住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　

　成年後見人等に対する報酬の助成を受けたいので、いすみ市高齢者成年後見制度利用支援事業実施要綱第6条第1項の規定により、下記のとおり申請します。

記

成年被後見人等	
氏名	　	生活保護の有無	有・無	
住所	　	
生年月日	年　　　月　　　日　　	年齢	歳　	
電話番号	　	
成年後見人等	
氏名	　	
住所	　	
電話番号	　	
後見等の内容(○で囲む)	　成年後見　　　　保佐　　　　　　補助	
成年後見等報酬決定額	　	
期間	　　年　　月　　日分から　　年　　月　　日分まで	
助成申請額	　　　　　　　　　　　　　　　　　円	

添付書類　成年後見人等に対する報酬付与の審判の決定通知書(写し)
　　　　　家庭裁判所に提出した成年被後見人等の財産目録(写し)