様式第１号（第４条関係）
（表）

いすみ市高齢者救急医療情報キット配布申請書

　救急医療情報キットの配布を希望するので、裏面に記載されている注意事項について承諾し、いすみ市高齢者救急医療情報キット配布事業実施要綱第４条の規定により、下記のとおり申請します。

いすみ市長　　　　　　　　　　　　様　　　　　　　　　　　　　　　

年　　　月　　　日
申　請　者	住　　所	いすみ市	
	ふりがな		
	氏　　名	　　　　　　　　　　　　㊞	
	生年月日	明治・大正・昭和・西暦　　　　　年　　　月　　　日生	
	電話番号	　　　　　　　　　　（　　　）	
該 当 事 由	該当する事由を○で囲んでください。

　　１　　　65歳以上のひとり暮らしの者
　　２　　　65歳以上の高齢者のみの世帯の者
　　３　　　その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
代　筆　者	住　　所		
	氏　　名		
	電話番号	（　　　）	

（裏）

救急医療情報キットの利用について（注意事項）

１　所定の位置に保管マグネットが貼られていなかったとき又は所定の場所にキットを保管していなかったときは、キットを活用されない場合があること。

２　救急隊員等が本人及び同居人等の同意を得ることなく、冷蔵庫の扉を開けてキットを取り出す場合があること。

３　かかりつけ医療機関の記載があっても、他の病院に搬送される場合があること。

４　緊急連絡カードに救急隊員又は協力員への伝言を記載されていても、必ずしも実行されない場合があること。