様式第４号（第８条関係）

いすみ市孫の手生活援助事業指定事業者登録申請書

年　　月　　日　

　いすみ市長　　　　　　　　　　　　様

事業者（所）名　　　　　　　　　　　
申請者　所在地　　　　　　　　　　　　　　
代表者名　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　

いすみ市孫の手生活援助事業実施要綱第８条第１項の規定により、下記のとおり申請します。
　この申請にあたり必要な事業状況等の把握について、市が調査することを承諾します。

記

法人名又は事業者（所）名	
	
代表者の職氏名	
	
所在地又は住所	
	
電話番号		
登録を希望する援助作業	１　家の周りの草取り及び草刈り
２　家の周りの生垣及び庭木の手入れ
３　家屋、家財、備品等の軽易な修繕等
４　家庭ごみの収集及び搬出
５　日常生活用品の買物	
　※　登録を希望する援助作業の番号を○で囲んでください。